別紙様式第7号(第7条第1項関係)
ニセコこども館利用解除届

　　年　　月　　日

　　ニセコ町長　　　　　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　ニセコ町字
　　　　　　　　　　　　　　　　保護者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名

　次のとおり利用解除をしたく届けます。
利用解除児童氏名及び生年月日	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　男・女
生年月日　　　　　　年　　月　　日生
学校名　　　　　　　小学校　　年生	
利用解除理由	　	
備考