別紙様式第1号(第4条関係)
ニセコこども館利用申込書
　　年　　月　　日
　　ニセコ町長　　　　　　　　　　　様
保護者住所　虻田郡ニセコ町字
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　―　　　―
　ニセコこども館設置条例施行規則第4条に基づき、次のとおりニセコこども館の利用の申込みをします。
利用児童	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　男・女
生年月日　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日生
学校名　　　　　　　　　　小学校　　　　　　年生	
利用を希望する理由	　	利用希望期間	　　年　　月　　日
～
　　年　　月　　日	

区分	氏名	続柄	性別	職業	備考	
利用児童の世帯員	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
保護者の勤務状況	父	勤務先
勤務先住所
勤務先電話番号
勤務時間　　　　　　　　時　　分から　　　　時　　分
勤務日数　　　週　　　　　日間	
	母	勤務先
勤務先住所
勤務先電話番号
勤務時間　　　　　　　　時　　分から　　　　時　　分
勤務日数　　　週　　　　　日間	

役場記載欄	利用の要否	要否決定日	
	要・否
(理由)	　　　　年　　月　　日決定