様式第27号(第32条関係)

屋外広告物表示等協議書

年　　月　　日
ニセコ町長　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　

　屋外広告物を表示したいので、ニセコ町景観条例第40条の規定により、次のとおり協議します。
表示場所	ニセコ町	
広告物の用途別区分
(いずれかに○を付ける。)	自家用広告物・案内用広告物・その他	
取付壁面の面積	㎡　	設置する箇所の建築物の高さ	ｍ　	
表示面積等	広告物の種類	動光照明	縦	横	面数	基数	面積	高さ	数量

基

合計面積

㎡	
		有・無	ｍ	ｍ	面	基	㎡	ｍ		
		有・無	ｍ	ｍ	面	基	㎡	ｍ		
		有・無	ｍ	ｍ	面	基	㎡	ｍ		
		有・無	ｍ	ｍ	面	基	㎡	ｍ		
		有・無	ｍ	ｍ	面	基	㎡	ｍ		
竣工年月日	　	
管理者の住所・氏名	　	
広告意匠設計者
の住所・氏名	　	
工事施工業者
の住所・氏名