別記様式第４号（第６条関係）
子どものための教育・保育給付支給認定現況届
年　　月　　日
　ニセコ町長　　様
【申請にあたって同意していただく事項】
町が施設型給付費・地域型保育給付費等の支給認定に必要な市町村民税等の情報（同一世帯者を含む）及び世帯情報を閲覧すること、並びにその情報に基づき決定した利用者負担額について、特定教育・保育施設等に対して提示することに
同意します。	
以上のことに同意し、次のとおり、子どものための教育・保育給付支給認定に係る現況を届けます。

　住所　　ニセコ町字
保護者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
　電話番号
利用施設名		
小学校就学前子どもの氏名	生年月日	性別	障害者手帳の有無	認定証番号	
(ふりがな)	　　　年　　月　　日生	男・女	有・無		
(ふりがな)	　　　年　　月　　日生	男・女	有・無		
(ふりがな)	　　　年　　月　　日生	男・女	有・無		
①世帯の状況
区分	氏名	児童との続柄	生年月日	性別	勤務先又は学校名等	市町村民税課税の有無	備考	
児童の世帯員	(ふりがな)		年 　月　 日	男・女		有・無		
								
	(ふりがな)		年 　月　 日	男・女		有・無		
								
	(ふりがな)		年 　月　 日	男・女		有・無		
								
	(ふりがな)		年 　月 　日	男・女		有・無		
								
	(ふりがな)		年 　月 　日	男・女		有・無		
								
生活保護の適用の有無	□適用なし　□適用あり（　　　　年　　月　　日保護開始）	
家庭の状況	□ひとり親家庭　　□在宅障がい児（者）のいる世帯　　□左記以外	
②保育の利用を必要とする理由等
保育の利用を必要とする理由	続柄	必要とする理由	
	父	□就労　□疾病・障がい等　□介護等　□災害復旧　□求職活動　□就学
□虐待・ＤＶ　□育休継続利用　□その他（　　　　　　　　　　　　）	
	
母	□就労　□妊娠・出産（出産予定日　　　年　　月　　日）
□疾病・障がい等　□介護等　□災害復旧　□求職活動　□就学
□虐待・ＤＶ　□育休継続利用　□その他（　　　　　　　　　　　　）