第４号様式（第５条関係）

　　　　　　　　　　　　協議対象施設協議・措置勧告書

                                                  　　平成　　年　　月　　日

ニセコ町長　様
                                              住　所
                                              氏　名（名称及び代表者の氏名）印
                                              電話番号

                          　第８条第１項の規定による協議をするよう
  ニセコ町水道水源保護条例            　　　　　　　　 　　　　　　第11条の規定
                            第10条第1項に規定する措置を採るよう

により、次のとおり勧告する。

  協議対象施設の名称	

  協議対象施設の設置場所	

  事業者の住所（所在地）及び
　氏名（名称及び代表者の氏名）	

  協議・措置の実施期限	
              年　　　月　　　日	

  備　　　考