様式第３号（第４条）

　　　　　　　　　　　　　　関係住民説明会結果報告書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　ニセコ町長　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
                                              氏　名（名称及び代表者の氏名）印
                                              電話番号

　ニセコ町水道水源保護条例第１０条第１項の規定により、事前に開発内容について関係住民への説明会を開催しましたので、報告します。

  規制対象施設の設置場所	
  ニセコ町字	

  説明会の開催日時

 年月日	
 　　　年　　月　　日　（　）	
	
 時　間	
 　　　時　　分　　～　　　時　　分	

  説明会の開催場所	
	
 参加人数	
        人	

  説明内容	

  質疑・要望事項	

  質疑・要望への対応

	

　備考
　説明会の出席者名簿（住所、氏名を記載したもの）を添付するものとする。