第１号様式（第２条関係）

　　　　　　　　　　　　協　議　対　象　施　設　協　議　書

                                                  　　平成　　年　　月　　日

ニセコ町長　様
                                              住　所
                                              氏　名（名称及び代表者の氏名）印
                                              電話番号

　協議対象施設を設置したいので、ニセコ町水道水源保護条例第８条第１項の規定により関係図書を添付して次のとおり協議します。

  協 議 対 象 施 設	

  協議対象施設の設置場所	

  協議対象施設の面積等	

  協議対象施設の設置予定年月日
	
              年　　　月　　　日